肠梗阻指的是原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻(癌症患者发生率在5%~43%[1]),也是肝癌较为常见的并发症之一。其病因可分为癌性病因和非癌性病因。


简单而言,癌性病因一般是指由于癌症播散(常见于小肠梗阻)和原发肿瘤(常见于结肠梗阻)造成的梗阻,一般会出现便秘、肠道动力异常、肠道分泌降低、电解质紊乱如低钾、肠道菌群失衡等症状。


非癌性病因指的是化疗、放疗等术后出现的肠道狭窄、肠粘连、及腹内疝、年老体弱者粪便嵌顿等现象,即便是已知存有恶性肿瘤病灶的肠梗阻患者,也应将该病因考虑进来。



如何判断自己是否得了肠梗阻?



肝癌患者中有部分人会出现呕吐、腹痛、腹胀及排气排便障碍等症状,实际上这些症状就提醒着肠梗阻的发生,其中发生小肠梗阻的概率为50%~61%,大肠梗阻次之,约为33%~37%。[2]


患者早期症状会出现恶心、呕吐现象,根据肠管扩张的加重程度,则伴有的腹胀、腹痛也会有轻重之分。有些患者比较严重会出现腹部绞痛。


小贴士

梗阻部位如果较高的话则恶心、呕吐等胃肠反应症状较明显。


梗阻部位如果较低的话,则腹胀、腹痛的临床症状较明显。


如不全梗阻时,患者能进行少量排气、排便,还可进少量流食。


后期患者因体液潴留和肠道积气使肠腔压力明显增加,即腹胀更加明显。


另外,患者因腹腔内肿瘤压迫肠道、肠壁、黏膜内等浸润而致使肠蠕动逐渐减弱甚至停止,而腹部绞痛的发生跟肠蠕动不能往下正常传输和肠腔压力增大、肠道痉挛有着相关性[3]


所以患者后期腹痛会出现转持续性腹痛阵发加重的肠缺血绞窄表现,甚至出现肠穿孔,感染性休克、感染性腹膜炎等严重并发症。


注意:持续性腹痛则是肿瘤浸润腹腔和肠扩张的结果。


建议怀疑肠梗阻时,觅友们最好到医院进行下列影像学检查哟。



1.CT检查并行钡剂造影:可确定有无小肠和结肠双重梗阻的部位。(有相关研究指出,CT诊断梗阻水平的敏感性为93%,预测价值为83%~94%,高于腹部超声和X线平片[3]


2.腹部双平面X线平片:较为典型的X线特征是有明显的肠管扩张并伴多个液气平面。


3.胸片检查:检查膈下有无游离积气,明确有无出现合并胃肠穿孔。



肠梗阻的治疗



1.手术治疗



手术治疗仍然是肠梗阻主要的治疗方法之一,但需要严格掌握手术指征,谨慎选择手术治疗。手术治疗仅针对性的适用于某些机械性肠梗阻(肠扭转、肠套叠等肠腔小者)和(或)肿瘤局限、部位单一的梗阻,并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于不适于进行手术治疗的患者,手术非但没有治疗作用反而会给患者带来额外的痛苦和负担。



2.药物治疗



1)止痛药


根据世界卫生组织(WHO)的三阶梯止痛原则,可以完全缓解多数患者的疼痛。


需要注意的是强阿片类药物的用药剂量,防止呕吐、恶心、便秘等不良反应。


世界卫生组织(WHO)的三阶梯止痛原则

1.口服给药:口服为首选给药途径,不能口服的患者可选择其它给药途径;


2.按时给药:药物作用有持续时间,不按时给药,容易导致疼痛反复,影响远期治疗效果;


3.按阶梯:根据疼痛程度选择不同阶梯的药物;


4.注意具体细节:注意密切观察患者情况,避免或减少副反应发生;


5.个体化给药:每个人的疼痛耐受度和药物敏感性不同,给药剂量不同。


2)镇吐药物


功能性肠梗阻的患者可选用促进胃肠道动力的药物如甲氧氯普胺,但对于完全性机械性肠梗阻的患者不推荐应用。


3)生长抑素类似物


国外研究证实,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。对于预期生存期大于1个月,且对奥曲肽治疗有效的肠梗阻患者,推荐应用长效奥曲肽。


4)糖皮质激素


皮质醇类药物在肠梗阻治疗中有着重要作用,首先是其止吐作用,其次能减轻肿瘤及神经周围的水肿。


3.鼻胃、肠管吸引



主要方式为经鼻腔置胃管行胃肠减压;经胃管注入少量石蜡油以刺激胃肠蠕动。


有研究指出,鼻肠减压管对腹腔转移性肿瘤出现肠梗阻并发症时有辅助诊断、减压、引流及肠内营养作用,综合治疗效果良好。


4. 全肠外营养(TPN)



其主要目的在于提供或恢复患者的营养状况,以纠正或防止营养不良等相关症状。


注意:患者出现消瘦,检测血红蛋白、白蛋白指标水平较低都宜及早行全肠外营养(TPN)治疗。


5.中医药治疗



肠梗阻在中医学上属于“关格”“ 腹胀”等范畴,在治疗上多采用承气汤为主的中药灌肠、针灸等治疗。[4]



END


恶性肠梗阻是晚期癌症患者治疗的难题之一:对于常规手术无法解决的晚期及终末期肝癌并恶性肠梗阻,患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且可能还要承受放弃治疗的精神痛苦,需要采用合理治疗措施,可以有效缓解症状,改善患者的生活质量。


参考文献
[1] 于世英, 秦叔逵, 谢广茹, 王杰军, 王金万, & 石远凯等. (2007). 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识. 中华肿瘤杂志, 29(008), 637-640.
[2] 王刚成, 韩广森, 刘英俊,等. 卵巢癌术后复发并肠梗阻的外科处理[J]. 腹部外科, 2016, 29(2):123-126.
[3] 饶本强,石汉平.癌性肠梗阻:技术、情感和希望的博弈[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2017,4(2):137.
[4] 高聚伟, 甄利波, 陈培丰. 恶性肠梗阻个体化姑息治疗的实践[J]. 中国中医急症, 2011, 20(11):1807-1808.